제5차 『가족 사랑의 날』 참가신청서

개인정보 사항

신청인 성명		생년월일						성별
연락처 (핸드폰)
주소지
센터 프로그램 참여 여부	□ 있음 ☐ 없음		가족사랑의 날 참여여부			□ 없음			□ 제1차
						□ 제2차			□ 제3차
물품 수령 가능한 시간	수령일 9월 19일(월) ~ 9월 21일(수) 09:00~20:00 가능 (단. 화요일은 ~18시) 본인 수령 가능한 날짜( □ 9/19(월) ☐ 9/20(화) ☐ 9/21(수) )
함께 참여 가능한 가족 (참여자가 많을수록 좋아요!)	관계				성명		생년월일				성별
	☐부부 ☐자녀 ☐기타( )
	☐부부 ☐자녀 ☐기타( )
	☐부부 ☐자녀 ☐기타( )
	☐부부 ☐자녀 ☐기타( )

개인정보 수집․ 이용․ 제 3자 제공 동의서

수집․ 이용․ 제공목적	• 프로그램신청 및 센터의 서비스 안내 • 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 • 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용 이력관리 등
수집․ 이용․ 제공하는 개인정보 항목	• 성명, 생년월일, 주소, 이메일, 전화번호, 사진
개인정보보유․ 이용 기간	• 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관 경과 후 파기 • 통합정보시스템: 준영구
사진 촬영 및 활용 동의	프로그램 진행 중 촬영된 사진이나 제출한 활동사진은 센터 홈페이지 갤러리, 사업 결과보고 자료, 센터 인스타나 유튜브 등 홍보용으로 사용.
본인은 위 개인정보 수집·제 3자 이용에 동의합니다. 또한, 미성년자의 법정대리인으로 안양시 건강가정·다문화가족지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다. (동의할 경우 친필 서명 필수) 개인정보 제공 동의 : (서 명)
* 동의 거부권리 : 위 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 센터 프로그램의 가입 및 이용이 거부될 수 있음 (거부 시 거부라고 쓰시면 됩니다.)

유의 사항

이름과 생년월일, 서명 중 빠지는 것이 있을 시, 신청접수가 되지 않습니다. (※반드시 자필서명 부탁드려요! (종이에 사인한 후 사진으로 첨부 가능)	□ 확인 후 체크
개인정보 동의서에 동의하지 않을 시는 프로그램 참여가 불가능합니다.
‘만족도 조사지’와 ‘활동일지 첨부’는 필수입니다. (※정해진 기한 내 불이행 시, 2022년 센터 기타 프로그램 참여가 제한됩니다.)

2022년      월     일    신청인             서명(           )